Agoraphobie et Phobie sociale et DEPRESSION Article 1 Cabinet Pierre DASSIGNY Psychotherapeute Président de NALPA A l'Heure27 Département Eure Région Haute-Normandie

Agoraphobie et Phobie sociale et DEPRESSION 1 NALPA et NALPA A l Eure27 Pierre DASSIGNY Psychothérapie individuel

Agoraphobie et Phobie sociale et DEPRESSION NALPA et NALPA A l Eure27 Pierre DASSIGNY Psychothérapie individuel

Agoraphobie et Phobie sociale et DEPRESSION les différents types de dépression des troubles anxieux Agoraphobie et Phobie sociale NALPA A l'Heure27 Département Eure Région Haute-Normandie

NALPA Générateur de bien-être

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Pour une approche plurielle des troubles anxieux

Apathie, tristesse, angoisse, anxiété, fatigue, épuisement, stress, Lyon Dépression nalpa lyon stress« déprime », « cafard », spleen, abattement, mélancolie, neurasthénie, lassitude, langueur la liste est longue de tous les états qui peuvent dégrader l'humeur et diminuer les affects des individus, de façon profonde ou passagère. Pour autant, peut-on toujours parler de « dépression », comme le laisserait penser une certaine dérive verbale actuelle, prompte à dramatiser et à généraliser les difficultés quotidiennes ? À l'inverse, doit-on systématiquement écarter ce diagnostic en méconnaissant tous les « masques » qu'est susceptible de revêtir cette affection polymorphe (pour cette raison, une grande partie des dépressions n'est pas diagnostiquée) ? Une approche complexe pour un syndrome souvent flou dans l'esprit du grand public mais dont les critères diagnostiques, depuis une quinzaine d'années, ont été précisés, et qu'il paraît utile de clarifier tant il touche un nombre considérable de personnes dans toutes les régions du monde et tant il peut avoir de répercussions graves sur leur santé, voire sur leur vie privée et sociale.

La dépression 1

Épidémiologie:

Selon une étude américaine (Kessler 1994), menée chez une population de personnes âgées entre 15 et 54 ans, sur une
période de 12 mois consécutifs, il y a 10,3% des gens qui ont présenté un épisode de dépression majeure. La prévalence à vie, c'est à dire le pourcentage de sujets ayant présenté au cours de leur vie un épisode de dépression majeure, se situe selon cette étude à 17,1%, les taux les plus élevés étant observés chez les plus jeunes.

Différents types de dépression:

Dépression majeure: La dépression majeure se définit par la présences d'au moins 5 des symptômes suivants:

1. Symptômes cognitifs:

- Tristesse (chez l'adolescent, il peut s'agir d'irritabilité) pendant une grande partie de la journée, et ce, presque tous les jours.
- réduction de l'intérêt ou du plaisir dans tous ou presque tous
les champs habituels d'activités, pendant une grande partie de la journée, et ce, presque tous les jours.
- autocritique excessive, sentiment douloureux d'indignité, tendance à se dévaloriser, sentiment douloureux de culpabilité intense ou inappropriée.
- diminution de la capacité de penser, de se concentrer ou de prendre des décisions
- présence de différents types de pensées sur le thème de la
mort (y compris les idées suicidaires).

2. Symptômes neuro-végétatifs ( ou somatiques)
- perte ou plus rarement gain de poids (non attribuable à une diète et caractérisé par une variation équivalant à au moins
5% du poids corporel, en un mois) ou diminution ou
augmentation de l'appétit, et ce, presque tous les jours.
- insomnie ou, plus rarement, hypersomnie, et ce, presque
tous les jours.
- ralentissement psychomoteur ou, plus rarement, agitation psychomotrice.
- fatigue ou réduction de l'énergie

Dépression majeure de type mélancolique ( dépression endogène):
Elle survient en l'absence d'éléments déclencheurs externes. Elle se caractérise par:
- humeur dépressive perçue comme différente de ce que serait celle d'une personne vivant un deuil.
- perte de l'intérêt ou du plaisir dans les champs habituels d'activités.
- survenue d'événements heureux n'améliorant pas le tableau clinique, même temporairement.
- dépression toujours plus manifeste le matin.
- insomnie matinale, le sujet trouvant, le soir, assez facilement le sommeil.
- ralentissement psychomoteur ( de la pensée, de la parole et des gestes) ou agitation sans but ( notamment chez les personnes âgées).
- diminution de l'appétit ou perte de poids.
- sentiment de culpabilité excessif ou inapproprié.

Trouble dysthymique (dysthymie):
Dépression chronique de moindre intensité que la dépression majeure. Les symptômes sont présent depuis au moins 2 ans
( 1 ans chez les enfants et les adolescents). Les recherches démontrent que la dysthymie cause autant, sinon plus,
d'incapacité que ne le fait la dépression majeure. L'efficacité
des médicaments anti-dépresseurs est moindre. Le pronostic
est meilleur lorsqu'ils sont associés à la psychothérapie.

Dépression induite ou secondaire à la présence d'une maladie organique ou d'un problème de santé:
Les maladies ou les problèmes de santé qui peuvent induire
une dépression sont:
- Maladie de Parkinson
- Syndrome de Cushing ( surproduction de cortisol par les
glandes surrénales)
- Tumeurs cérébrales
- Accidents cérébro-vasculaires

Symptômes dépressifs induits pas la prise de médicaments:
Certains médicaments induisent une dépression:
- antihypertenseurs ex: réserpine, propanolol
- hormones: ex ACTH et glucocorticoïdes (ex cortisone)
stéroïdes anabolisants
- psychotropes: antipsychotiques, benzodiazépines.

La dépression atypique
Elle se caractérise par:
- réactivité de l'humeur ( lors d'un événement heureux, l'humeur s'améliore temporairement)
- Hypersomnie ( envie de dormir tout le temps)
- Augmentation de l'appétit ou du poids (tendance à grignoter
tout le temps surtouts des sucreries ou des féculents)
- Sensation de lourdeur dans les membres (membres de plomb)
- Grande sensibilité au rejet ( difficultés dans les relations interpersonnelles)
La dépression atypique se soigne avec une classe spécifique d'anti-dépresseur: les IMAO.

Troubles dépressifs à évolution spécifique:
Troubles affectifs saisonniers
Troubles de l'humeur post-partum

Troubles apparentés: diagnostic différentiel
Troubles situationnels avec humeur dépressive
Deuil normal et deuil pathologique
Syndrôme de fatigue chronique

Principes des interventions nursing auprès des personnes souffrant de dépression:

- Établir une alliance thérapeutique pour amener le bénéficiaire à exprimer ses émotions. La plupart ressente de la culpabilité et de la colère.
- S'informer de leurs habitudes de sommeil et de la qualité de
leur sommeil. Ils font souvent des cauchemars et ruminent
leurs problèmes lors de ces périodes d'insomnie.
- Les encourager à s'alimenter, leur fournir une alimentation
saine et équilibrée. Offrir de petites portions et des collations car ils ne ressentent pas la faim. En phase aiguë, certains arrivent à l'hôpital sans avoir mangé depuis quelques jours.
- Leur faire reprendre leurs habitudes d'hygiène et les
encourager à soigner leur apparence (vêtements, coiffure, maquillage chez les femmes). Ceci pour les aider à retrouver l'estime d'eux-même, une image positive.
- Leur faire vivre des activités gratifiantes immédiatement et
qui ne demandent pas trop d'efforts au début. Ils se sentent
diminués, ont une faible énergie physique et se perçoivent
comme incompétents.
- Leur présenter les autres bénéficiaires et les amener dans
la salle communautaire en les accompagnant au début
(ex: lors de la collation). Ils se sentent seuls, se replient sur eux-mêmes, ont besoin d'aide pour sortir de leur isolement.
- Observer et documenter leur comportement non-verbal,
écouter leurs propos pour dépister les risques suicidaires et prendre les précautions nécessaires pour les protéger.
- Les aider à trouver des solutions à leurs problèmes et à
prendre des décisions. Ils peuvent devenir dépendants et s'accrocher à la personne ressource.
- Encourager les contacts avec leur famille et leurs amis.
Ils leur arrivent de rompre les liens; ils se sentent indignes,
ne méritent pas d'être aimés.

Références:
Leblanc, Jean, et all, Démystifier les maladies mentales, Gaétan Morin éditeur, 1996
Manifestations des pathologies et interventions cliniques auprès du bénéficiaire , Madeleine Bélanger inf., avril 1992.

Histoire de cas

Madeleine C. est une dame de 45 ans qui a été admise aux soins intensifs double diagnostic il y a 3 jours, avec un diagnostic de dépression majeure. Elle a perdu 5 kilos depuis un mois. Elle
est continuellement couchée, démontre une absence d'appétit,
pleure et est inconsolable. Elle dit qu'elle préférerait mourir que cela serait un soulagement important pour sa famille. Elle se
décrit comme un poids pour son entourage. Elle se sent épuisée, n'a plus de courage pour se battre. Elle est incapable de prendre une décision par exemple ne sais pas quelle jaquette mettre.
Elle ne veut pas se lever. Son hygiène laisse à désirer. Elle se culpabilise face au poids qu'elle représente pour son mari et
ses enfants. Elle leur a suggéré de faire leur vie sans elle.

Processus cognitifs et affectivité dans la dépression

Extraits de l'article "La dépression est-elle une maladie de la cognition ?" de E. STIP, M. BEAUREGARD

Le but de cette revue est d'examiner le type de relations qui unissent les processus cognitifs et l'affectivité, et plus particulièrement l'affectivité dépressive. Les relations entre affect et cognition ont été conceptualisées et définies de différentes façons. Il est généralement reconnu que la dépression et les affects négatifs peuvent influer sur la manière dont l'être humain encode, met en mémoire et recouvre l'information. Ainsi, les comportements sociaux et les processus cognitifs sont influencés par l'affect chez les personnes atteintes d'un trouble de l'humeur ou par l'affect induit dans des conditions expérimentales. Les états dépressifs les plus sévères se caractérisent par des déficits cognitifs touchant notamment les processus d'apprentissage, d'attention et de mémoire. Les cliniciens ont reconnu de façon générale que la dépression manifeste d'autant plus son influence sur le système cognitif que les sujets, qui en sont les victimes, sont au début ou au crépuscule de leur vie. Par exemple, bien que plusieurs pathologies psychiatriques aient été soupçonnées à l'origine des pseudo-démences, une analyse globale des cas publiés révèle une prédominance marquée pour l'étiologie dépressive, 70 % à 80 % des cas .

Dans la présente revue, la cognition sera conçue comme une série de processus mentaux impliqués dans l'acquisition, l'emmagasinage, la transformation et le recouvrement d'informations (Anderson, 1983). Trois grandes composantes ou fonctions cognitives vont y être examinées : le lexique mental, la mémoire et l'attention. De même, le substratum neurologique de la dépression sera discuté dans le cadre des paradigmes d'activation testés par le biais des techniques d'imagerie cérébrale fonctionnelle.

LEXIQUE MENTAL ET DEPRESSION

La notion de familiarité peut être discutée selon chacun des modèles de l'accès au lexique. Le modèle de Glanzer et Ehrenreich (1976) est intéressant dans la mesure où il suggère l'existence d'un lexique idiosyncratique de petite taille et un second de plus grande taille pour tous les autres mots emmagasinés par le sujet. + la lumière de ce modèle, il y a tout lieu de se demander si une population de déprimés ne reconnaîtrait pas plus vite des mots à tonalité dépressive que des mots à tonalité affective neutre, étant donné la fréquence d'usage supérieure des mots à charge dépressive dans le discours du déprimé. Autrement dit, puisque les mots à tonalité dépressive sont plus familiers aux déprimés, les sujets dépressifs devraient reconnaître ceux-ci plus rapidement ou plus facilement au cours d'une tâche de décision lexicale. Mais cette hypothèse est en contradiction avec les données indiquant que les ressources attentionnelles d'un sujet diminuent lorsqu'il y a dépression de l'humeur. Ainsi donc, le fait, pour un déprimé, de se retrouver à l'occasion d'une tâche de décision lexicale devant un item dépressif, devrait-il entraîner, oui ou non, une baisse des ressources ou de la capacité attentionnelle ?

Dans le discours du déprimé, le clinicien reconnaît souvent des termes « affectifs". On peut se demander s'il s'agit d'un effet de fréquence et/ou de familiarité. Nous pourrions nous attendre à ce que le sujet déprimé reconnaisse plus facilement un terme « affectif" dans une épreuve de décision lexicale. Or, dans une étude utilisant l'induction de l'humeur et une épreuve de décision lexicale, Bradford et al. (1988) ont montré que les sujets avec une humeur dépressive ne répondaient pas plus rapidement pour des mots à tonalité négative qu'ils ne le faisaient pour des mots à tonalité positive. Ce résultat corrobore celui obtenu par Gotlib et ses collaborateurs (1984).

Cependant, le choix des stimuli doit tenir compte de la charge affective qui leur est associée. Elle peut être négative ou positive, dépressogène ou euphorisante. Si nous parlons d'un lexique « affectif +, c'est que nous reconnaissons un certain champ sémantique ou champ familier au dépressif. Cette notion de familiarité a été investiguée dans des études de reconnaissance de mots visant à examiner certaines hypothèses psychopathologiques. Dans les études où ont été employés les termes de « mots maniaques + ou « mots dépressifs +, il s'agit de mots qui appartiennent à des registres sémantiques particuliers. Pour le premier terme, par exemple, il s'agit du registre sémantique de la gaieté, de l'euphorie, de l'optimisme, de la rapidité auquel on pourrait faire correspondre un domaine précis de signes cliniques que nous retrouvons dans la symptomatologie maniaque classique : l'expansion de l'humeur, la tachypsychie, l'euphorie, etc. On peut tenir le même raisonnement avec les mots « dépressifs + et en déduire également la notion de mots « neutres +. Dans les études de Gotlib et al. (1988) et de Bradford et al. (1988), les auteurs n'ont pas précisé la façon avec laquelle ont été construites leurs listes respectives de mots « maniaques +, « dépressifs + et neutres. Il en est de même pour les mots « homosexuels + rencontrés dans des études psychopathologiques. Par exemple, en 1956, Daston, désireux d'investiguer la relation entre paranoïa et les pulsions homosexuelles, telles que postulées dans la théorie psychanalytique, mesura le temps requis pour une reconnaissance verbale de différentes classes de mots présentés à l'aide d'un tachistoscope. Il fut trouvé que les sujets atteints de paranoïa reconnaissaient les mots « homosexuels + significativement plus vite que ne le faisaient les autres groupes de sujets, normaux et schizophrènes.

Ce même auteur utilisa une approche similaire chez vingt sujets suivis en psychothérapie (Daston, 1957). La liste présentée était composée de mots que les patients utilisaient avec une fréquence élevée durant les séances de psychothérapie. La liste contrôle de mots était appariée en fréquence d'usage et en longueur. Daston (1957) mesura des différences significatives dans le temps de reconnaissance des mots en faveur de la liste idiosyncratique.

Par opposition, Gotlib et al. (1988) ont trouvé, dans une épreuve de reconnaissance de mots, que les sujets déprimés ne réagissaient pas plus rapidement pour des mots à tonalité dépressive que pour des mots neutres ou même « maniaques +. Selon leur hypothèse, ces auteurs s'attendaient à ce que les individus déprimés reconnaissent plus fréquemment les mots à tonalité dépressive que les mots à charge « maniaque + ou neutre. Cette hypothèse était formulée dans l'esprit de la théorie cognitive de Beck qui postule que les sujets dépressifs sont plus sensibles aux stimuli et aux expériences négatives et se prédisposent même à les sélectionner. Contrairement à cette hypothèse, les sujets dépressifs ne reconnaissaient pas les mots à tonalité dépressive plus fréquemment que les mots à tonalité maniaque ou neutre. Ces résultats ne supportent donc pas le modèle de Beck

Une autre étude (Stip et al., 1992) de décision lexicale menée chez des sujets présentant une dépression majeure a permis de mettre en évidence une anomalie singulière, c'est-à-dire un retard dans la reconnaissance d'une liste de mots à tonalité affective et fréquemment rencontrés chez le sujet déprimé. Dans cette étude, les auteurs ont proposé l'hypothèse que le déprimé majeur ne reconnaît pas de la même manière une liste de mots à charge affective qu'une liste de mots neutres affectivement, à la différence du sujet normal. Ils ont sélectionné une population de dépressifs majeurs en utilisant les critères diagnostiques du DSM-III et de recherche du RDC. La population témoin était composée de sujets en bonne santé. Une liste de mots à tonalité dépressive et une liste de mots à tonalité affective neutre ont été construites. Ces deux listes étaient respectivement appariées à deux listes de non-mots respectant les critères requis dans une épreuve de décision lexicale. Chez les patients déprimés, les temps de réaction étaient significativement plus longs pour les mots de la liste affective que pour les mots de la liste sans charge affective.

Selon Morton (1983), l'accès se présente comme un phénomène interactif. Il autorise en effet un échange d'information régulier et réciproque entre des processus et modules plus périphériques, comme le décodage strictement perceptif d'un stimulus visuel, et des processus et modules plus centraux, comme l'analyse des traits sémantiques de ce même stimulus. C'est à l'intérieur de ces modules centraux que se trouveraient des traits sémantiques discrets et diversement chargés d'affects, d'émotions ou d'humeur. Ainsi le mot spleen se constituerait de traits « affectifs +, « émotionnels + ou « humoraux + différents selon qu'il réside dans le module d'un poète symbolique ou d'un chirurgien gastroentérologue.

Selon Glanzer et Ehrenreich (1976), le choix du locuteur d'utiliser l'un de ses deux dictionnaires le petit pour les mots fréquents ou le plus gros pour tous les autres mots dépend du contexte et serait de nature stratégique. Si l'on reconnaît qu'une liste à tonalité affective constitue un lexique bien identifié par les sujets dépressifs, cela suggère une différence dans l'accès aux deux lexiques (Stip, 1992). Dans le cas de la population dépressive, il existerait une altération concernant l'accès au « petit + lexique qui se traduirait par un retard général de décision lexicale.

LA MEMOIRE IMPLICITE DANS LA DEPRESSION

Il n'y a pas que l'accès au lexique qui soit perturbé dans la dépression. Des études cliniques qui ont permis l'évaluation des effets de l'humeur dépressive sur les processus cognitifs en utilisant des comparaisons de performance entre déprimés et témoins, ont trouvé qu'en général, les patients déprimés ont tendance à montrer une baisse de la performance de mémoire, comparés aux groupes témoins (Russel et Beekhuis, 1976 ; Weingartner et al., 1981 ; Cohen et al., 1982). Les individus souffrant de dépression clinique présentent souvent des déficits mnésiques. Plusieurs chercheurs (Brand et Jolles, 1987 ; Richards et Ruff, 1989) se sont penchés sur la nature des problèmes amnésiques dans la dépression et ont mis en évidence toute une variété de déficit de la mémoire à court et à long terme, au niveau verbal et visuospatial. Dans l'ensemble de ces études, des tâches de rappel et de reconnaissance ont été utilisées. Ces tâches sont qualifiées d'explicites parce que les sujets essaient de se rappeler de façon intentionnelle l'information qui leur est présentée (Graf et Schacter, 1985 ; Schacter, 1987). Par opposition, d'autres tâches mnésiques sont dites implicites lorsque les réponses des sujets examinés sont influencées par une exposition récente à de l'information sans que ces sujets soient conscients de se rappeler ces informations. Dans les tâches implicites, aucune instruction enjoignant de mémoriser, de manière volontaire, l'information présentée, n'est donnée au sujet. Que les sujets mémorisent bel et bien cette information est démontré lorsque leur performance reflète une exposition préalable à cette information. Un pattern de déficit pour des tâches explicites associé à une performance normale pour des tâches implicites a été démontré chez des patients amnésiques (Beauregard et al., 1997a ; Cermac et al., 1985 ; Graf et Schacter, 1985 ; Haist et al., 1991 ; Shimamura et Squire, 1984). En ce qui concerne le statut de la mémoire explicite dans la dépression, il est reconnu que cette maladie affecte la façon dont l'information est encodée, stockée et rappelée (Bower, 1983). Ainsi Elliot et Green (1992) ont démontré que la performance de sujets souffrant de dépression unipolaire était significativement inférieure à celle des sujets normaux pour une tâche explicite de rappel et une tâche implicite de complètement de mots. Cependant les études de Danion et al. (1991), Denny et Hunt (1992), Watkins et al. (1992), et Bazin et al. (1994) ont révélé que la dépression affectait la performance des sujets déprimés pour des tâches explicites de rappel et de reconnaissance mais pas pour une tâche implicite de complètement de mots émotionnels (à valence positive ou négative). De plus, Danion et ses collègues (1995) ont démontré que la magnitude de l'effet d'amorçage dans une tâche de complètement de mots était comparable chez les sujets déprimés et les sujets normaux, et ce pour des mots neutres ou à valence positive ou négative. Cette étude suggère que la valence affective des mots n'influence pas la mémoire implicite.

La mémoire « congruente à l'humeur + réfère à la tendance qu'ont les sujets normaux de mieux se rappeler, de façon explicite, les mots à valence positive que les mots à valence négative, alors que la tendance inverse est observée chez les sujets déprimés (Blaney, 1986 ; Denny et Hunt, 1992 ; Wilkins et al., 1992). Cette tendance constitue peut-être un mécanisme important en ce qui concerne le maintien de l'état dépressif. Si, par exemple, un individu est triste ou déprimé, la mémoire « congruente à l'humeur + fait en sorte que plus de mémoires négatives sont accessibles. Le rappel de ces mémoires tend à maintenir ou à exacerber l'état dépressif, ce qui mène au rappel d'un plus grand nombre encore de mémoires négatives. Cela peut générer un véritable cercle vicieux. Fait important à souligner, ce phénomène n'a pu être mis en évidence dans les études de Denny et Hunt (1992) et de Wilkins et al. (1992). Cependant, dans ces études, les sujets déprimés ont démontré respectivement 4 % et 6 % d'effet d'amorçage de plus que les sujets normaux pour les mots à connotation dépressive alors que ces derniers présentèrent le même effet pour des mots à valence positive. Ces effets n'étaient toutefois pas significatifs. Par contre, pour une tâche implicite de décision lexicale chez des sujets déprimés, Bradley et al. (1995) ont montré un biais significatif dans l'effet d'amorçage de mots à connotation dépressive. Pour le moment, la question de l'existence du phénomène de la mémoire « congruente à l'humeur + demeure donc ouverte pour ce qui est de la mémoire implicite chez des sujets souffrant de dépression.

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